Ley Federal de Facturación Sorpresa

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguro y/o deducible de su plan. Consulte Preguntas y respuestas frecuentes para obtener más información.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible que se permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Algunas facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares según el procedimiento.

Está protegido contra la facturación de saldos para:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

La ley de Texas protege a los pacientes con seguro de salud regulado por el estado (alrededor del 16 por ciento de los tejanos) de facturas médicas sorpresa en emergencias o cuando no tenían elección de médicos. La ley prohíbe que los médicos y proveedores envíen facturas médicas sorpresa a los pacientes en esos casos.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

La ley de Texas también prohíbe la facturación del saldo de cualquier atención médica, servicio médico o suministro proporcionado en un centro dentro de la red por un médico u otro proveedor fuera de la red y por servicios de proveedores de imágenes de diagnóstico y proveedores de servicios de laboratorio proporcionados en relación con un centro de salud. servicio de atención realizado por un médico o proveedor de la red.

Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco es necesario que obtenga atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones:

Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores e instalaciones fuera de la red directamente.
En general, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación previa para los servicios (también conocida como "autorización previa").
- Cubre los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Base lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Cuente cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado incorrectamente, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al 1-800-985-3059 o al Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439.

Visite https://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.

Visite https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Texas.

Tiene derecho a recibir un "estimado de buena fe" que explique cuánto costará su atención médica.

Según la ley, los proveedores de atención médica deben brindarles a los pacientes que no tienen ciertos tipos de cobertura de atención médica o que no usan ciertos tipos de cobertura de atención médica una estimación de su factura por artículos y servicios de atención médica antes de que esos artículos o servicios sean proporcionó.

Tiene derecho a recibir un Estimado de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio de atención médica cuando lo solicite o cuando programe dichos artículos o servicios. Esto incluye los costos relacionados, como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos 3 días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione una estimación de buena fe por escrito dentro de 1 día hábil después de la programación. Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos 10 días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione una estimación de buena fe por escrito dentro de los 3 días hábiles posteriores a la programación. También puede pedirle a cualquier centro o proveedor de atención médica un estimado de buena fe antes de programar un artículo o servicio. Si lo hace, asegúrese de que el proveedor de atención médica o el centro le proporcionen un Estimado de buena fe por escrito dentro de los 3 días hábiles posteriores a su solicitud.
Si recibe una factura de al menos $400 más por cualquier proveedor o centro que su estimación de buena fe de ese proveedor o centro, puede disputar la factura.

Para preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises/consumers , envíe un correo electrónico a FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov o llame al 1-800-985-3059.

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